案情简介（交通事故）

姓名：         性别：         年龄：         

医院：                  

事发时间：      年   月   日   时

地点：            区         路（镇）

肇事车辆：                  

伤者在事故中的身份：

口行人  口乘客  口司机  口骑自行车  口骑电动车  口骑摩托车  口骑残疾车  口其他

事故认定书：口未下 口已下，被拿走 口已下，在自己手里

受伤人数：

口仅受害人1人 口除受害人外，还有    人受伤，   人死亡

受害人责任：口正在处理 口无责 口次责 口同等 

口主贵 口全责 口无法划分

受害人对事故认定的意见：口没意见 口有意见，希望申请复核

口有意见，希望通过律师改变责任比例，受害人陈述的理由：

事发经过：                                                 

肇事车辆情况：口是 口否有对方的“三证一单”（口是 口否需要我们帮助调取）

对方车辆属于：口个人 口单位，  口是 口否有牌照 

口本市牌照 口外地牌照

车辆性质：口轿车 口货车 口客车 口公交车 口军车 口其他

车辆现状：口被交警扣押 口已提走 口已转卖 口己查封 口不清楚

是否知道对方车辆价值：           元，车辆颜色：           

车辆保险：口无保险 口仅有交强险 口全险，保额：            

口不清楚待查

肇事司机驾驶情况：

口正常驾驶 口不清楚 口无证驾驶 口醉酒驾驶 口肇事逃逸

司机车主现状：

口逃匿 口很难联系 □经常来看望 口被拘留 口取保候审

司机联系方式：           

车主联系方式：           

司机与车主关系：

口同一人 口雇佣关系 口亲属关系 口朋友关系  口不清楚

受害人情况：           

受害人户籍：

口本市户口 口外地城市 口本地农村口外地农村    年   月来本市，工作单位：             月收入：           

劳动合同：□有 口无    社保：口有 口无

银行卡存折：口有  口无

暂住证：口有  口无

工作证：口有 口无

居住地：                    

居住房屋性质：

口租赁（口农民房 口商品房）口    年购房 口亲戚在京有房产

家庭情况：父    岁，母   岁 口农村户ロ．口城市户口，

兄弟姐妹    个，子女    个，年龄：           

口是口否在本市上学

住院治疗情况：口一直住本医院 口从           医院转过来

住院时间：           

出院时间：           

口是 口否需要协助办理出院手续

受伤部位：                                                      

手术情况：

口是 口否做完手术 （口是 口否需要二次手术，二次手术费           ） 口保守治疗（口有 口无昏迷，口有 口无颅内出血） 

口需要康复治疗，康复费用                元 

口需要美容治疗，美容费用                元

残疾器具：

口不需要 □需要购买轮椅拐杖 口需要装假肢，残疾器具费     元

住院期间护理情况：口家人护理 口护工（车主同机自己付钱     元）

医疗费情况：对方付：        自己付：        欠医院：           

受害人联系方式：                          （包含重要联系人）

接待人员签名：           

    年    月   日

跟案判断、询问：

伤残判断：口较轻．可评可不评 口较重可高可低 口能评 口截肢植物人

1、本案口是 口否需要解决垫付医疗费

2、本案口是 口否需要争取责任划分

3、本案口是 口否需要调取“三证一单

4、本案口是 口否涉及刑事案件

5，本案口是 口否需要申请复核

6、本案口是 口否需要和解

7，本案当事人关注点是：口农转非 口伤残级别 口抚养人生活费 

口精神抚金 口误工费 口护理费 口残疾器具费 口二次手术费

口整容康复费 口财产损失 口出庭律师 口希望自己家人能够出庭

口和解 口其他